本期专家：
李冬
北京中医药大学第二临床医学院（东方医院）
心血管内科 副主任医师
医师简介：医学博士，硕士研究生导师，北京中医药大学东方医院心血管内科副主任医师。入选北京市科协“青年托举人才”、北京中医药大学“岐黄英才-科研拔尖人才”等人才项目。
擅长冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常、高脂血症、肿瘤治疗相关心脏不良反应等疾病的中西医结合治疗。以益气活血、祛瘀解毒、温阳利水为主要治则治法，中西并举，在各类心血管疾病及心血管急危重症的治疗方面积累了丰富经验。
专家科室 简介
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展开剩余87%随着社会经济的发展，城镇化和老龄化速度加快，居民行为和生活方式改变等因素，心血管疾病的发病率和死亡率持续增加，已成为我国人口死亡的首要原因。高血压作为心血管疾病的主要组成部分及重要危险因素，其患病率近年来持续升高。研究表明, 我国每年有230万人的死亡与血压升高有关；其中因心血管疾病死亡的人群中，2/3与血压升高有关，可见高血压已成为我国面临的重要公共卫生问题。但您知道吗？对于同时合并冠心病、糖尿病、肾病的高血压患者，将控压标准“一刀切”，可能并非最佳选择。
根据目前采用的国际统一标准，非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可确诊为高血压，一般无其他危险因素的高血压患者的降压目标为降至140/90mmHg以下。然而，很多患者甚至部分非专科医生认为，只要血压降到140/90mmHg以下就“万事大吉”，因此用相同的方案和目标来对待所有患者。这种做法对于合并其他疾病的高血压患者而言，不仅未达控压标准，甚至存在一定风险。科学的控压方法是“量体裁衣”，结合患者的危险因素、合并症等，为患者制定个性化的控压方案。
那么，对于合并冠心病、糖尿病、肾病的患者，他们的降压目标值分别是多少？存在目标值差异的原因又是什么呢？
冠心病患者冠状动脉血管狭窄，血压过高会加速并恶化冠状动脉粥样硬化病变，使冠状动脉及全身其他大动脉的狭窄程度增加，从而导致冠心病合并高血压患者的心脑血管疾病发生风险显著提高。控制血压的主要目的是最大程度降低患者的上述风险，并防止其他靶器官损害。糖尿病患者血管内皮功能受损，相对脆弱的血管对血压波动更为敏感，因此需要更为严格的保护。对于肾病患者来说，肾脏本身是血压调节的重要器官，肾脏损伤会直接影响血压的调控，同时高血压也会加速肾衰竭，最终形成恶性循环。正是因为这些疾病不同的病理生理基础，决定了高血压合并不同疾病时，降压目标和策略须因人而异。
一、高血压合并冠心病：保障“生命引擎”的智慧
冠心病是常见的心血管疾病，高血压是其最主要的危险因素。对于高血压合并冠心病的患者，推荐将血压降至140/90 mmHg以下作为降压目标，强化降压可能有更多获益，如能耐受，可将血压降至130/80mmHg以下。治疗时可应用钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACRI、ARB）、β受体阻滞剂，其中，CCB还可降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作。使用上述药物血压控制不理想，可联合使用利尿剂等其他种类降压药。
二、高血压合并糖尿病：双重威胁下的“严标准”
糖尿病患者的血压控制目标为<130/80mmHg，老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可放宽至140/90mmHg。合并糖尿病的孕妇，建议血压控制目标为≤135/85mmHg。糖尿病患者的高血糖水平会加速主动脉硬化，降低其自身顺应性，导致收缩压升高；周围神经病变会影响微血管收缩功能，致使舒张压升高；糖尿病还会诱发心脏病变、血管损伤，加剧高血压危害，高血压和高血糖合并存在时，对靶器官的损害会协同加速，显著增加视网膜病变、肾病和神经病变的风险，因此需要更严格的控压以延缓上述微血管并发症的发生发展。常用降压药均可用于糖尿病合并高血压的治疗，合并白蛋白尿或慢性肾脏病（CKD）的糖尿病患者，应首选ACEI或ARB类降压药。
三、高血压合并慢性肾病：保护“生命滤网”的平衡术
高血压是慢性肾脏病的独立危险因素，会加重肾脏疾病的进展、恶化，而肾实质疾病也能通过各种机制导致高血压的发生，二者互为因果，密不可分。高血压形成后，肾小球入球小动脉玻璃样变性和纤维化致肾实质缺血、肾小球纤维化、肾小管萎缩，久之肾体积缩小，最终导致肾衰竭，就好比高血压会破坏肾脏的“滤网”肾小球，肾脏损坏后反过来又会使高血压恶化，因此控制血压是延缓肾功能恶化的重要措施。《中国高血压防治指南（2024版）》建议高血压并发慢性肾病的目标血压为低于130/80mmHg，但对老年高血压伴慢性肾病患者血压是否应降至130/80mmHg以下尚未明确，老年高血压目标值应考虑患者的并发症及靶器官损害情况综合评估。治疗时首选药物为ACEI或ARB类。
医学科普仅供参考，药物需在专业医生指导下服用。
由此可见，高血压治疗的目标不仅是使血压降至目标值，更重要的是防止靶器官损害，最大限度地减少或延迟心脑血管及肾脏并发症，预防心梗、脑卒中等严重事件。然而，降压也存在“底线”，血压是维持各器官灌注的动力，尤其是对于已有其他疾病的患者来说，如果血压降得过低，可能导致重要器官如心脏、脑、肾脏等供血不足，反而会引发危险。在选择降压药物时，也应结合患者肝肾功能等情况综合判断。
那么对于高血压患者，又该如何在日常生活中实现个性化控压呢？
首先，明确诊断，定期复查。必须由相应的专科医生进行全面评估，确定合并症的情况，定期复查血压、血糖、肾功能、心电图等，以制定控压方案。
其次，家庭血压监测必不可少。在家自测血压，记录“血压日记”，包括日期、时间、血压值、心率等，作为复诊时调整用药方案最重要的依据。
第三，生活方式的干预是控压的基石。低盐饮食、规律运动、控制体重、戒烟戒酒、心态平和，健康的生活方式是药物起效的基础。
最后，遵医嘱用药，忌自行调整。患者不能根据邻居、朋友的用药经验来自行买药或换药，每个人的血压情况都独一无二，切忌因自行调整而酿成大错。
首先，明确诊断，定期复查。必须由相应的专科医生进行全面评估，确定合并症的情况，定期复查血压、血糖、肾功能、心电图等，以制定控压方案。
其次，家庭血压监测必不可少。在家自测血压，记录“血压日记”，包括日期、时间、血压值、心率等，作为复诊时调整用药方案最重要的依据。
第三，生活方式的干预是控压的基石。低盐饮食、规律运动、控制体重、戒烟戒酒、心态平和，健康的生活方式是药物起效的基础。
最后，遵医嘱用药，忌自行调整。患者不能根据邻居、朋友的用药经验来自行买药或换药，每个人的血压情况都独一无二，切忌因自行调整而酿成大错。
记住：控压绝非“一刀切”！高血压合并冠心病、糖尿病、肾病，各有各的“达标线”，科学管理的关键在于“个性化”。在全国高血压日来临之际，希望每位患者都能了解并找到属于自己的“最佳血压值”，与医生携手，打好这场健康保卫战，享受更高质量的生活！
（注：本文图片AI生成）
文/心血管内科 副主任医师 李冬 硕士研究生 高露菡
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